SPMB SEKOLAH MODERN PARAMADINA KEDIRI

DATA CALON PESERTA DIDIK

Mohon persiapkan Akte Kelahiran, Kartu Keluarga, dan data pendukung lainnya!

Nama Lengkap

(Isi dengan huruf Kapital. Contoh: SHALAHUDDIN AL AYYUBI)

This field is required.

Nama Panggilan

(Isi dengan huruf Kapital. Contoh: AYYUB)

This field is required.

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Perempuan

This field is required.

NIK Calon Peserta Didik

(NIK Lihat di Kartu Keluarga)

This field is required.

Tempat Lahir

(Isi dengan huruf Kapital. Contoh: KEDIRI)

This field is required.

Tanggal Lahir

(Contoh: 01 Januari 2018)

This field is required.

Alamat Lengkap

(Isi dengan huruf Kapital semua)

Alamat/Jalan

This field is required.

RT/RW

This field is required.

Dusun

This field is required.

Desa/Kelurahan

This field is required.

Kecamatan

This field is required.

Kabupaten/Kota

This field is required.

Provinsi

This field is required.

Kode Pos

This field is required.

Asal Sekolah (KB/TK/SD)

(Isi dengan huruf Kapital. Contoh: KB/TK/SD PARAMADINA KEDIRI)

This field is required.

Cita-Cita

This field is required.

Hobi

This field is required.

Tinggi Badan

(Contoh: 110 cm)

This field is required.

Berat Badan

(Contoh: 20 kg)

This field is required.

Lingkar Kepala

This field is required.

DATA TAMBAHAN

Jarak Rumah ke Sekolah

(Contoh: 1 Km)

This field is required.

Waktu Tempuh ke Sekolah

(Contoh: 1 Menit)

This field is required.

Anak Ke-

This field is required.

Jumlah Saudara Kandung

This field is required.

DATA AYAH KANDUNG

Mohon persiapkan Kartu Keluarga, dan data pendukung lainnya!

Nama Lengkap Ayah

(Isi dengan huruf Kapital. Contoh: SHALAHUDDIN AL AYYUBI)

This field is required.

NIK Ayah

This field is required.

Tahun Lahir Ayah

(Contoh: 1990)

This field is required.

Nomor HP/WA Ayah

This field is required.

DATA IBU KANDUNG

Mohon persiapkan Kartu Keluarga, dan data pendukung lainnya!

Nama Lengkap Ibu

(Isi dengan huruf Kapital. Contoh: FATIMAH AZZAHRO)

This field is required.

NIK Ibu

This field is required.

Tahun Lahir Ibu

(Contoh: 1990)

This field is required.

Nomor HP/WA Ibu

This field is required.

DATA WALI

Diisi dengan identitas pihak yang bertanggung jawab dengan calon peserta didik apabila tidak tinggal bersama orang tua.

Nama Lengkap Wali

(Isi dengan huruf Kapital. Contoh: FATIMAH AZZAHRO)

This field is required.

NIK Wali

This field is required.

Tahun Lahir Wali

(Contoh: 1990)

This field is required.

Nomor HP/WA Wali

This field is required.